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高度重视多囊卵巢综合征的规范化诊断与治疗

时间:2012-11-17 10:43 来源:中国试管婴儿网 作者:ren 点击:
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是由生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病,在育龄妇女中发病率为5%--10%,在无排卵的不孕症患者中约占70%。PCOS临床表现呈现高度异质性和复杂性,不仅影响生殖内分泌功能,而且易发较严重的远期并

陈子江

  多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是由生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病,在育龄妇女中发病率为5%—10%,在无排卵的不孕症患者中约占70%。PCOS临床表现呈现高度异质性和复杂性,不仅影响生殖内分泌功能,而且易发较严重的远期并发症。目前其发病机制尚不清楚,诊断标准不够统一和精确,治疗方案过于庞杂;某些不规范的诊断与治疗仍不少见,给患者造成不必要的负担和伤害。因此,应对PCOS的规范化诊断与治疗给予高度的重视。

  一、PCOS病因、病理生理学的相关问题

  PCOS病因、病理生理学的认识与研究是规范化诊断与治疗的前提。目前人们较普遍接受关于PCOS是遗传和环境共同作用的多基因遗传性疾病的观点。PCOS相关疾病基因的研究涉及广泛,包括甾体生成、卵泡发生与成熟、促性腺激素(Gn)及其受体等,也涉及胰岛素作用及与糖、脂代谢相关的基因,甚至涉及慢性炎症过程。近来,不少学者开展了PCOS患者基因的变异和多态性以及蛋白质组学的研究,初步发现了某些基因型的关联性和蛋白质的表达差异性。但是要从病因学角度弄清和确定PCOS特异性基因或蛋白质标记物,并在此基础上开发出用于临床的诊断芯片,其可行性有待探讨。

  PCOS的主要病理生理改变是高雄激素和胰岛素抵抗(IR)。PCOS患者IR的发生机制与胰岛素、胰岛素受体及胰岛素受体底物系列等的异常有关,但也有学者提出与卵巢局部的代谢异常有关。部分PCOS患者可合并或发展为代谢综合征。从临床特征上,两者有许多相似之处,但PCOS的IR发生率更高,程度也更严重,且发病年龄较轻,而代谢综合征多在40岁以上发病,50—70岁为高发年龄段。

  两者之间的相互关系值得进一步研究。

  二、PCOS的诊断问题

  1990年,美国国立卫生院(NIH)提出PCOS的诊断标准,即:雄激素过多症和(或)高雄激素血症;稀发排卵;排除其他引起高雄激素血症的疾病。

  2003年5月,欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在鹿特丹会议上提出了新的PCos诊断标准(简称:鹿特丹标准),建议PCOS的诊断应在排除了其他疾病,如先天性肾上腺增生、Cushing综合征和分泌雄激素的肿瘤等后,符合以下3条标准中的2条即可:(1)无排卵或稀发排卵;(2)高雄激素血症的临床和(或)生化表现;(3)卵巢多囊样改变。鹿特丹标准使以前排除在PCOS之外的一些患者得以明确诊断。

  鹿特丹标准新增加2种表型,即:(1)卵巢多囊样改变和高雄激素血症,但无明显排卵异常;(2)稀发排卵、卵巢多囊样改变但无高雄激素血症。围绕这两点,近来有些研究报告提出质疑和讨论。由于缺乏充足的循证研究证据,对这2种新表型的潜在预后尚不能确定,因此有学者认为,目前采用鹿特丹标准来定义PCOS仍为时过早。

  有研究发现,伴有高雄激素血症及卵巢多囊样改变、而排卵正常的妇女比正常对照妇女更容易发生代谢异常,但与慢性无排卵的患者相比,发生IR和高胰岛素血症的风险降低。应当将其纳入Pcos的诊断范畴,以便对其进行必要的治疗。

  对于高雄激素血症的生化诊断仍存在争议。60%—80%的PCOS患者有高雄激素血症。一般认为,应测定游离睾酮水平,只测定总睾酮是不够的。是否需要测定雄烯二酮尚无定论。测定雄激素的方法主要有:(1)总睾酮测定:放免法或非放免法;(2)游离睾酮测定:平衡透析法等;(3)生物活性睾酮测定;(4)游离雄激素指数(FAI):计算公式为总睾酮/性激素结合球蛋白(SHBG)x100。目前主要采用方法(l)和(4)。不能忽略的是,基础雄激素水平正常的妇女可能会有隐匿性高雄激素血症。

  雄激素过多研究协会(AEs)推荐,测定雄激素,包括游离睾酮的水平,是诊断高雄激素性疾病的辅助检查,而非惟一的诊断标准。AES认为,PCOS是一种高雄激素性的疾病,无高雄激素的月经稀发和卵巢多囊样改变的妇女不应诊断为PCOS。对于这一观点尚不敢苟同,有待进一步的考证和研究。

  PCOS在中国有着庞大的患者群,但仅见个别有关群体患病情况的报道川,因此有必要进行全国性、多中心、标准化的循证研究以及流行病学调查,总结中国人的发病特点,提出适合于中国人的诊断标准,细化各项诊断指标,制定适宜的分类或分型。

  三、Pcos的治疗问题

  国内PCOS治疗策略和方案仍未统一。目前PCOS的治疗主要依据患者年龄、病变程度及就诊目的的不同而采取不同的治疗措施。应预防与治疗相结合,提倡综合性、个体化和系统性治疗。

  1.建立和推广PCOS的一级预防体系:研究表明,对于肥胖性PCOS患者,仅仅单纯的体重减轻就可明显改善PCOS患者的内分泌和代谢指标,50%的PCOS患者可以自行恢复排卵和受孕。一级预防方案主要包括生活方式的调整,如建立规律的生活节奏、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。可以通过各级妇产科临床及妇幼卫生保健系统,以现场指导、网站互动等方式对患者进行知识普及和行为干预。

  2.调节月经周期、预防子宫内膜增生:定期、合理应用药物对抗雌激素作用并控制月经周期,对于预防子宫内膜增生、甚至子宫内膜癌的发生至关重要。多采用孕激素后半周期疗法或口服避孕药全周期疗法。要定期检查子宫内膜情况。

  3.抗雄激素治疗:由于PCOS患者高雄激素不是单一来源,应采用综合性的抗雄激素治疗,纠正过高雄激素水平有利于促排卵治疗的成功。主要药物有醋酸环丙孕酮、螺内醋、氟他胺、非那雄胺等,由于其的作用机制不同,故选用时要考虑。

  4.IR的治疗:主要是应用胰岛素增敏剂,主要有二甲双肌和邃哇烷二酮类药物,通过不同的作用机制达到增加胰岛素敏感性、改善IR的作用。但噬吐烷二酮类属C类药,要注意其对肝脏的毒性作用,故应用时应严格掌握指征。

  5.对有生育要求患者的治疗:(l)药物治疗:构椽酸氯米芬仍是PCOS患者促排卵的首选药物。Gn,如尿促性素(hMG)、卵泡刺激素(FSH)等的促排卵效果均较好,但需高度重视卵巢过度刺激综合征(OHSS)及多胎妊娠的发生。来曲哇(letrozole)为选择性较强的非凿体类芳香酶抑制剂,通过抑制或灭活外周芳香酶,降低雌激素水平,反馈性地增强Gn的分泌,诱导排卵。目前来曲噢治疗PCOS尚处于试验性阶段,其疗效、适应证及安全性有待验证。

  (2)PCOS的微创治疗:近十几年来,腹腔镜卵巢打孔术广泛应用于PCOS的治疗,但其远期并发症,如盆腔粘连、卵巢功能损伤等越来越受到重视,因此,提倡只用于难治性PCOS患者。超声引导下未成熟卵泡穿刺术作为新型有效的微创治疗技术已经开始用于临床实践,并收到了较好疗效阁。

  (3)辅助生殖技术治疗:体外受精一胚胎移植(IVF—ET)和未成熟卵母细胞的体外成熟技术常作为PCOS不孕患者的最后选择方案。但这些新辅助生殖技术的安全性及对子代的长远影响有待大量临床实践的验证。

  6.远期并发症的防治:PCOS的各种远期并发症是不可忽视的,包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和一些恶性病变,如子宫内膜癌等叫。并发症的预防、干预措施的实施是一个长期的过程,包括行为方式的干预、早期药物治疗、长期的随访观察等。

  PCOS的尽早诊断、及时启动合适的治疗,配合宣传教育、控制体重、调整生活方式以及定期随访等,对预防远期并发症的发生有重要意义。

  总之,在循证医学的基础上,普及教育,规范PCOS的诊断步骤及选择个体化治疗方案应当引起我们的高度重视。

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